ГЛАВНАЯ      Сахарный диабет      О диабете




САХАРНЫЙ ДИАБЕТ


ИНСУЛЬТ

ИНСУЛЬТ

ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА

В медицине применимы два пути борьбы с инсультом — это профилактика и симптоматическое лечение последствий болезни. Больных с инсультом необходимо срочно госпитализировать в неврологическое отделение, где имеются палаты интенсивной терапии. Однако следует помнить, что перевозке в больницу не подлежат больные в глубоком бессознательном состоянии с нарушением жизненно важных функций.

Лечение необходимо начинать как можно раньше с момента установления правильного диагноза и по возможности (при отсутствии противопоказаний для транспортировки пациента) в условиях специализированного неврологического отделения. Но в любом случае необходимо оказать больному первую помощь. Так, учитывая, что возможно падение артериального давления, не нужно приподнимать пациента, поскольку это еще больше уменьшит кровоснабжение мозга. Надо перевернуть пациента набок, чтобы при возникновении рвоты, рвотные массы не попали в дыхательные пути, а свободно вытекали из ротовой полости. Тем самым можно избежать развития т.н. аспирационной пневмонии, которая существенно утяжеляет течение инсульта. Если же рвота уже произошла, и рвотные массы попали в дыхательные пути, надо незамедлительно очистить ротовую полость от оставшихся рвотных масс. Для этого может быть использована спринцовка с плотно надетой на наконечник резиновой трубкой. Из спринцовки удаляется воздух и свободный конец резиновой трубки осторожно (без усилия!) вводиться ротовую полость, глотку. Затем пытаются отсосать остатки рвотных масс.

Следует заметить, что неотложное лечение инсульта весьма сложная и неоднозначная проблема, а применяемые в этот период лекарственные препараты и методы терапии по праву следует назвать обоюдоострым оружием. Их применение без учета показаний и противопоказаний может стать фатальным для пациента. Поэтому именно в этот период заболевания важны высокие врачебный профессионализм и компетентность. Инсульт, даже при адекватно назначенном лечении может стать фатальным, если повреждаются структуры, обеспечивающие жизнедеятельность организма.

В некоторых случаях альтернативой лекарственной терапии является хирургическое лечение, которое в буквальном смысле может спасти жизнь пациента. Вот почему рука об руку с врачами неврологами работают нейрохирурги, готовые в любой момент прийти на помощь своим коллегам и пациенту. Далее необходимо восстановление после инсульта

Если удается сохранить жизнь пациенту в первые 3 - 7 дней заболевания, начинается плановое лечение инсульта, которое начинается в стационаре и продолжается в амбулаторных условиях. Среди приоритетных направлений этого этапа – профилактика и, в случае возникновения, лечение соматических осложнений. Поэтому основные лечебные мероприятия должны включать:

- оптимальный уровень насыщения крови кислородом (кислородотерапия);

- лечение гипертонии, так чтобы артериальное давление поддерживалось на оптимальное уровне (для пациента не страдающего сахарным диабетом он составляет менее 140/85 мм рт. ст, тогда как при сахарном диабете он должен быть более низким - менее 130/80 мм рт. ст.);

- улучшение (восстановление) кровоснабжения и «защита» поврежденных, но еще жизнеспособных нейронов, располагающихся вокруг очага инфаркта в так называемой зоне “ишемической полутени” (нейрональная протекция) – весьма популярное, но и имеющее пока низкий доказательный уровень, направление, реализуемое в лечение ишемического инсульта;

- плановая антикоагулянтная терапия и лекарственное разжижение крови (также используют в лечении ишемического инсульта);

- если у пациента имеются нарушения сердечной деятельности в виде нарушений сердечного ритма (фибрилляция или трепетание предсердий), признаки сердечной недостаточности – проводится коррекция указанных состояний;

- при нарушении процесса глотания предпочтение должно быть отдано назогастральному (введение зонда в желудок через нос) зондовому питанию во избежание аспирационных пневмоний и обеспечения адекватного питания пациента;

- в связи с возможным снижением тонуса мочевого пузыря, контроль объема выводимой мочи и сопоставление его с объемом потребляемой и вводимой внутривенно жидкостью;

- уход за кожными покровами, пассивная гимнастика и массаж конечностей (профилактика тромбоэмболий легочной артерии, пролежней и ранних постинсультных нарушений подвижности в суставах, или контрактур);

- контроль за опорожнением кишечника и, в случае необходимости, очистительные клизмы или слабительные;

Наиболее эффективным методом лечения геморрагического инсульта является хирургическое удаление гематомы открытым или стереотаксическим методом. Врач-нейрохирург с учетом объема, локализации зоны геморрагического пропитывания мозга, а также степени ее воздействия на структуры мозга решает вопрос о целесообразности проведения операции, ее сроках и конкретной методике.

Ведущее значение для пациента с инсультом имеют реабилитационные мероприятия, реализация которых невозможна без активной помощи родственников пациента и/или среднего (младшего) медицинского работника, выполняющего роль сиделки. Они должны быть осведомлены об основных правилах ухода за инсультным пациентом.




Активизация пациента

Поскольку инсульт часто приводит к нарушению двигательной активности одно из направлений восстановительного лечения – активизация пациента. При этом постельный режим не должен препятствовать активизации. Она должна начинаться сразу после стабилизации состояния пациента, поскольку в большинстве случаев, восстановление движений в парализованных конечностях происходит в основном в первые 3-6 месяцев после инсульта. Именно в этот период двигательная, и не только, реабилитация особенно эффективна. Более сложные (бытовые, трудовые и др.) навыки восстанавливаются в течение более продолжительного времени.

Для предотвращения развития спастической неподвижности (контрактуры) в одном или нескольких суставах парализованной (-ых) конечности (-ей), им следует придавать специальное положение не менее 2 часов в сутки. Так, руку, как правило, выпрямляют в локте и отводят в сторону на приставленный к кровати столик (стул) под углом в 90 градусов, при этом максимально разгибая пальцы. В подмышечную впадину подкладывают матерчатый или ватный валик, а для фиксации руки в нее кладут мешочек с песком весом 0,5 кг. Парализованную ногу сгибают под углом 10-15 градусов в коленном суставе и для препятствия ее разгибания подкладывают валик в подколенную область. Стопу максимально сгибают и обеспечивают ее упор, например, в спинку кровати.

Указанные манипуляции нередко дополняются пассивной гимнастикой парализованных конечностей. Пассивную гимнастику, как правило, проводит инструктор лечебной физкультуры в присутствии родственника или сиделки, которые внимательно должны изучить последовательность и направленность пассивных движений в каждом суставе парализованной конечности. В дальнейшем, при овладении техникой проведения, пассивная гимнастика может проводиться и лицами, осуществляющими уход за инсультным пациентом. Пассивные движения должны осуществляются в каждом суставе и в полном объеме без активной помощи больного. Темп, объем и число движений постепенно наращивают. Пассивная гимнастика нередко сочетается с дыхательной, так что разгибание сопровождается вдохом.

Решение о начале физической реабилитации принимается совместно лечащим врачом и инструктором лечебной физкультуры. Первым этапом активной реабилитации является присаживание пациента в кровати на 1 - 2 минуты под наблюдением медицинского персонала. Оцениваются его субъективные ощущения, пульс, артериальное давление. В дальнейшем длительность пребывания пациента в сидячем положении увеличивается. Следующим этапом является принятие пациентом вертикального положения (стояние) при поддержке постороннего лица, а затем и самостоятельно (пациент держится за спинку кровати или другую устойчивую конструкцию здоровой рукой). Передвижения по палате (комнате) в начале осуществляются при помощи и под контролем инструктора лечебной физкультуры. Как правило, пациента водят со стороны пареза, закидывая ослабленную руку себе на плечо. На ночь в начале самостоятельной двигательной активности пациента все же безопаснее загораживать кровать, оставляя мочеприемник рядом на стуле или столике. В дальнейшем пациент, вместо помощника, для передвижений по комнате, палате может пользоваться специальными приспособлениями, которые получили общее название «ходунки». Они изготавливаются из легких прочных металлических конструкций и являются весьма полезными в активной реабилитации пациента, перенесшего инсульт. Кроме передвижений следует стимулировать пациента к бытовой адаптации: предлагать брать паретичной рукой предметы обихода, самостоятельно одеваться, застегивать пуговицы и т.п.

В качестве дополнительного направленного на активизацию пациента метода используется массаж. При кажущейся простоте массажа к нему следует относиться весьма осторожно, поскольку его неквалифицированное проведение может усилить спазм мышц конечностей, который в дальнейшем может стать причиной развития контрактуры. Так при массаже мышц сгибателей руки и разгибателей ноги желательно лишь лeгкое их поглаживание. Имеются и другие рюансы проведения массажа инсультным больным, а потому эта манипуляция должна проводиться профессионалами, имеющими достаточный опыт его проведения именно данной категории больных. В тех случаях, когда спазм мышц парализованной конечности достаточно выражен дополнительно врачи назначают миорелаксанты, индивидуально подбирая конкретный препарат, дозу и режима приема.

Кроме описанных выше мероприятий по профилактике контрактур парализованных конечностей используются точечный массаж, иглорефлексотерапия, теплолечение (парафиновые и озокеритовые аппликации) или лечение холодом (криотерапия), различные водные процедуры (гидротерапия).

При снижении мышечного тонуса в парализованных конечностях также используется массаж (по специальной активирующей методике), электростимуляция нервно-мышечного аппарата, введение лекарств, стимулирующих сокращение мышц. Вопрос о их назначении, дозе и схеме введения решает врач.

Для профилактики, равно как и для лечения, «синдрома болевого плеча» кроме пассивной и активной гимнастики, массажа используют ношение фиксирующей повязки, электростимуляцию мышц указанной анатомической области. Проведение указанных мероприятий позволяет в большинстве случаев избежать развития контрактур.

Реабилитация

Еще одним важным направлением восстановительного лечения пациента с инсультом, участие в котором родственников пациента, весьма важна, является психологическая реабилитация. Известно, у данной категории пациентов заостряются характерологические особенности личности: у части преобладает апатия, плаксивость, а части агрессия, грубость, раздражительность. Резко снижается память, в первую очередь на текущие события. У многих пациентов имеются те или иные нарушения речи. Все эти аспекты следует учитывать в процессе общения с данной категорией пациентов. С одной стороны следует избегать конфликтов, терпимо относясь к их капризам и прихотям, с другой - не потакать им, стимулировать и поощрять двигательную, речевую и другие виды активности. Для таких пациентов весьма полезно общение, в котором легче восстанавливаются утраченные ассоциации и навыки. Среди возможных тем общения: беседы об окружающих пациента людях, обстановке, рассказы о людях, которые перенесли инсульт и хорошо восстановились после него. При этом следует активно вовлекать пациента в разговор, вместе с ним проговаривать слова и выражения и бурно приветствовать каждый, пусть даже «маленький успех». Если пациент до болезни активно интересовался общественной жизнью – читать ему свежие газеты и журналы или давать слушать радиопередачи, после чего просить их пересказывать или обсуждать с ним прочитанное (услышанное).

Конечно же, реабилитация пациента с обусловленными инсультом речевыми нарушениями, может быть более эффективной в случае систематических его занятий с логопедом-афазиологом, специалистом владеющим методами восстановления речи, чтения и письма. В первые несколько недель занятия с логопедом-афазиологом достаточно не продолжительны (не более 15 минут), поскольку нервная система пациента быстро истощается. В дальнейшем, специалист может обучить родственников методологии восстановления утраченных навыков и они могут активно участвовать в этом процессе, проводя часть занятий самостоятельно. Нередко в этот период пациенту рекомендуют принимать препараты с ноотропным эффектом, которые по мнению некоторых специалистов облегчают восстановление речевой продукции. Увы, этот процесс может затягиваться на годы, равно как и восстановление навыков письма и чтения. Поэтому терпение, последовательность и упорство окружающих и пациента, позитивный настрой – непременные составляющие более полного восстановлению утраченных функций.

Питание

Важным аспектом реабилитации пациента является рациональное питание пациента. Питание должно быть частым, дробным с суточным калоражем пищи на уровне 2000-2500 ккал. Обязательно в пищевом рационе должна присутствовать растительная клетчатка (профилактика или коррекция запоров), жиры, особенно жаренные и копченые, мучные продукты из пшеничной муки высшего сорта, соль должны быть ограничены, а порой и вообще исключены.

Профилактика повторных инсультов

Она основана на проведении мероприятий, направленных на устранение факторов риска у конкретного пациента. Одно из основных направлений – поддержание артериального давления на оптимальном для пациента уровне. Из лекарственных препаратов для данной категории пациентов наилучшим образом себя зарекомендовали ингибиторы АПФ и b-блокаторы.

В тех случаях, когда инсульт был обусловлен сужением (окклюзией) со стенозом сонных и/или позвоночных артерий (атеросклероз или атерогенная тромбоэмболия) с сосудистым хирургом решается вопрос об оперативном лечении, которое бы обеспечило улучшение кровоснабжения мозга.

В заключение следует отметить, что в результате инсульта происходит гибель части, порой достаточно большой, клеток мозга (нейронов). Поэтому полное восстановление утраченных функций, даже с учетом огромных компенсаторных возможностей мозга, весьма проблематично. Процесс реабилитации во многих случаях достаточно сложен и длителен. Он требует не только современных и эффективных лекарственных препаратов, но и настойчивости, последовательности действий медицинского персонала, самого пациента и его окружения. Поэтому основная задача медиков и социально значимых для пациента лиц – помочь ему овладеть методами реабилитации, создать у него позитивный настрой на выздоровление.


Что такое инсульт?         Симптомы инсульта         Типы инсульта