На главную  |  диабет   |   степень тяжести диабета  |   гипергликемия   |   гипогликемия   |   физреабилитация
СТЕНОКАРДИЯ
ОПИСАНИЕ
Степень поражения
Клинические формы
Картина приступа
Степень тяжести
Определение типа
Лечение стенокардии
Пол, возраст, погода
Нитроглицерин
Эхокардиография
Гипертония
Описание
Артериальное давление
Диагностика
Чем опасна
Кризы
Разновидности

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ И НЕКОТОРЫХ НЕКАРДИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Причиной болевых ощущений в области сердца и вообще в грудной клетке очень часто являются болезненные процессы в мышцах, хрящах, ребрах. Хотя обнаружить причину болевых ощущений можно путем пальпации грудной клетки, эти заболевания иногда становятся источником ошибочной диагностики стенокардии.

Пальпация грудной клетки (о которой иногда забывают) позволяет выявить болезненные точки на грудной стенке как причину жалоб. Чаще определяется болезненность в в местах реберно-хрящевых соединений. Если при надавливании удается вызвать боль, идентичную боли, возникающей самопроизвольно, то источником болевых ощущений скорее всего является сама грудная стенка.

В первую очередь следует назвать патологию ребер - синдром скользящего ребра, который удается выявить специальным приемом захватывания, и синдром Титце - болезненное утолщение реберных хрящей у места присоединения грудины к хрящам II - IV ребер.

Причиной интенсивной боли в грудной клетке может стать опоясывающий лишай, при котором боль локализуется в межреберье от позвоночного столба до срединной линии тела. Заболевание обусловлено вирусным поражением симпатического ганглия и связанного с ним периферического нерва. Диагностические трудности возникают чаще при левосторонней локализации поражения при иррадиации в подмышечную область, особенно в первые 7 - 10 дней, до появления характерного герпетического высыпания на коже.

После значительных физических напряжений, а иногда и без видимой причины возникает длительная тупая боль в мышцах передней грудной стенки, называемая синдромом передней грудной стенки. В одних случаях речь идет о травматическом миозите главным образом большой грудной мышцы, в других - об одном из проявлений постинфарктного синдрома.

Синдром передней грудной стенки диагностируют на основании постоянства боли, неэффективности нитратов (нитроглицерина), пальпаторного выявления болезненности большой грудной мышцы и мест ее прикрепления. После сильных и длительных физических напряжений, особенно у лиц нетренированных и малотренированных, может возникнуть мышечная боль, которую иногда ошибочно трактуют как проявление коронарной патологии (стенокардии). Подобная боль начинается через 4 - б ч после нагрузки, достигает максимума на 2 - 3 - и сутки. Тепло, массаж, легкая физическая нагрузка заметно уменьшают боль.

Как следствие сдавления нервно-сосудистого пучка верхней конечности между передней и средней лестничной мышцей и дополнительным шейным или нормальным I ребром может развиться синдром передней лестничной мышцы. При левосторонней локализации боли этот синдром иногда принимают за стенокардию, поскольку боль возникает в области сердца, иррадиирует в шею и по внутренней поверхности левой руки.

При синдроме передней лестничной мышцы часто обнаруживаются разнообразные трофические и вегетативно-сосудистые нарушения в пораженной конечности, что никогда не встречается при стенокардии.

Часто приходится дифференцировать кардиалгии, связанные с остеохондрозом шейного и грудного отделов позвоночника, со стенокардией. Вертеброгенная кардиалгия - это довольно интенсивная и продолжительная боль за грудиной и в левой половине грудной клетки, реже в левой руке, в области левого надплечья и межлопаточной области. Обращает внимание связь возникновения боли с неудобным положением тела, с поворотом головы, изменениями положения тела, движениями левой руки, с глубоким дыханием и кашлем.

Боль может появляться по ночам в постели или утром после сна, что иногда расценивается как стенокардия в покое. Боль часто связана с физической нагрузкой.

Болевые ощущения разнообразны, они обычно держатся долго, а после их исчезновения остается болезненность в левой руке. Иногда появляется чувство скованности в левой половине грудной клетки. Некоторые больные отмечают чувство страха.

При пальпации шейно-грудной области и плечевого пояса у некоторых больных отмечаются распространенная болезненность мягких тканей, повышение тонуса и контрактура некоторых мышц. Обязательным компонентом обследования больного, жалующегося на боль в грудной клетке, является вызов симптомов натяжения шейных нервов. Врач может использовать некоторые специальные приемы:
- горизонтальное сгибание руки: согнутую руку обследуемого врач тянет в горизонтальном направлении. Одновременно больной поворачивает голову, насколько возможно в противоположном направлении;
- отведение рук обследуемого назад и вверх: врач проводит прием, стоя за спиной у пациента. Обследуемый одновременно запрокидывает голову вверх;
- давление на голову вертикально сверху вниз.
Характерные боли могут быть воспроизведены с помощью надавливания на голову при ее наклоне вперед и полуповороте влево и вправо (симптом Спурлинга), а также с помощью серии быстро выполненных сгибаний и разгибаний шеи (симптом Термита).

Если такими приемами удается вызвать симптоматику грудного дискомфорта (боль, тяжесть в грудной клетке), то ее экстракардиальное (не стенокардическое) происхождение доказано.

Однако наличие ярко выраженной симптоматики, гогда возможна установка диагноза "шейно-грудной остеохондроз" с явлениями радикулалгии ни в коей мере не позволяет исключить ИБС. С целью исключения ИБС надо проводить весь комплекс диагностических исследований независимо от выраженности вертеброгенной патологии.

Заболевания системы органов дыхания вызывают болевые ощущения в грудной клетке прежде всего при вовлечении в патологический процесс плевры. Боль редко преобладает в клинической картине заболеваний легких. Для экссудативного плеврита характерно острое начало в виде острой боли в боку и повышения температуры тела до 39'С. Плевральная боль может длиться сутками.

Плевра вовлекается в воспаление в 70% случаев крупозной пневмонии, при которой боль в грудной клетке появляется уже в первый день болезни. Поражение диафрагмальной плевры при нижнедолевой пневмонии может вызывать боль, иррадиирующую в плечо, надплечье и живот.

Злокачественные опухоли плевры (мезотелиома), бронхогенный рак, распространяющийся на плевру, про являются болью в грудной клетке, связанной с актом дыхания.

Первым симптомом тромбоэмболии легочной артерии может быть плевральная боль в грудной клетке, затем через 1 - 2 дня может присоединиться кровохарканье или одышка, выраженность которых зависит от размера инфаркта легких. Над областью инфаркта удается прослушать шум трения плевры, вскоре исчезающий.

Болевые ощущения, вызванные спазмом пищевода, трудноотличимы от стенокардии. Манометрические исследования внутрипищеводного давления показывают, что спазм пищевода можно вызвать внутривенным введением эргометрина, подобно приступу спонтанной стенокардии.

Загрудинная локализация боли, положительный результат применения нитроглицерина, устраняющего боль при спазме пищевода, затрудняют дифференциальную диагностику стенокардии в покое и спазма пищевода. Можно предположить, что у некоторых больных стенокардией при неизмененных коронарных артериях боль возникает в результате болезненного спазма пищевода. Частая связь боли с дисфагией может натолкнуть врача на мысль о "пищеводной" стенокардии.

Весьма интенсивную загрудинную боль можно наблюдать при кардиоспазме (ахалазия пищевода). Боль иррадиирует в шею, верхнюю челюсть и спину. Если она длится несколько минут, то ее можно принять за стенокардию, если дольше - за инфаркт миокарда. Возникая спонтанно по ночам, вне связи с приемом пищи, боль может напоминать стенокардию Принцметала.

Если боль возникает во время еды и сопровождается дисфагией, то ее нетрудно отличить от стенокардии. Больные ощущают, как пища задерживается в пищеводе, не могут есть лежа. Прохождение пищи в желудок облегчает загрудинную боль. Диагноз устанавливают рентгенологически.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - распространенная патология желудочно-кишечного тракта. Наряду с болью в боку, в пояснице, в эпигастрии или в одном из подреберий при этом заболевании возможна боль в груди, которая ведет к диагностическим ошибкам. Боль смягчается при переходе в вертикальное положение. Диагностировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы помогает целенаправленное рентгенологическое исследование в положении больного лежа.

Обострение калькулезного холецистита у некоторых больных сопровождается загрудинной болью и изменениями ЭКГ. У лиц пожилого возраста, по-видимому, чаще происходит обострение стенокардии, обусловленной коронарным атеросклерозом, но иногда боль бывает рефлекторной.

Подводя итоги краткого раздела о дифференциальной диагностике стенокардии, необходимо подчеркнуть одно важное клиническое положение. Выявление какого-либо одного или нескольких источников боли в грудной клетке само по себе не исключает диагноза ИБС, поскольку нередко бывает сочетание стенокардии и кардиалгий. Всякий раз надо искать признаки стенокардии и исключать их путем проведения специальных исследований, направленных на выявление ИБС.

По материалам книги "СТЕНОКАРДИЯ", В.С. Гасилин, Б.А. Сидоренко,
МОСКВА - издательство "МЕДИЦИНА", 1987 г.


на главную  |   питание при диабете 2 типа  |   холестерин и диабет   |   толерантность к глюкозе   |