На главную  |  диабет   |   степень тяжести диабета  |   гипергликемия   |   гипогликемия   |   Гипертония  |
СТЕНОКАРДИЯ
Степень поражения
Клинические формы
Картина приступа
Степень тяжести
Определение типа
Лечение стенокардии
Пол, возраст, погода
Боль в груди
Нитроглицерин
Анаприлин
Эхокардиография
Гипертония
Описание
Артериальное давление
Диагностика
Чем опасна
Кризы
Разновидности

СТЕНОКАРДИЯ

Стенокардия как форма ИБС (ишемическая болезнь сердца) проявляется клинически не только болевым синдромом. В момент ишемии (недостаток питания кислородом) миокарда удается зарегистрировать изменения ЭКГ, нарушения перфузии и сократительной способности миокарда, которые могут и не сопровождаться приступом стенокардии.

В патогенезе стенокардии ведущую роль играют локальные атеросклеротические поражения коронарных артерий. Наряду с этим важное значение имеют ангиоспастические реакции коронарных артерий, которые особенно выражены в пораженных атеросклерозом сосудах.

ля правильной оценки симптомов стабильной стенокардии напряжения большое значение имеет выделение 4 функциональных классов болезни в зависимости от способности переносить физические нагрузки. Современная диагностика стенокардии основана на данных клиники и инструментальных исследований, которые позволяют выявлять ишемию миокарда в условиях функ циональных нагрузок. Диагностику стенокардии невозможно представить без проб с дозированной физической нагрузкой под контролем ЭКГ.

ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА И КЛАССИФИКАЦИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

В основе патогенеза ИБС лежит нарушение равновесия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой с кровью, вызванное расстройством коронарного кровообращения. Потребность миокарда в кислороде зависит от гемодинамической нагрузки сердечно-сосудистой системы, от размеров сердца и интенсивности метаболизма в кардиомиоцитах. Доставка кислорода с кровью к миокарду определяется состоянием коронарного кровотока, который может снижаться как при органических, так и при функциональных нарушениях в коронарных артериях, ведущих к ишемии миокарда.

Факторы, определяющие расстройства коронарного кровообращения

Главным патогенетическим фактором ИБС является стенозирующее атеросклеротическое поражение коронарных артерий сердца. Наряду с этим в патогенезе расстройств коронарного кровообращения важную роль играет ангиоспастический фактор. Одной из причин коронарных нарушений может быть образование преходящих внутрисосудистых тромбоцитарных агрегатов.

Атеросклероз коронарных артерий.

У 95% больных ИБС в коронарных артериях находят атеросклеротические поражения преимущественно в проксимальных отделах. В формировании атеросклеротической бляшки участвуют все элементы сосудистой стенки. Наибольшее распространение получила концепция, согласно которой формирование бляшки является репаративной реакцией на первичное повреждение эндотелия сосудов. Происходят активация тромбоцитов и моноцитов, пролиферация гладкомышечных клеток. Последняя усиливается под влиянием тромбоцитарного фактора роста.

Гладкомышечные клетки в свою очередь продуцируют коллаген и эластин. Коллаген соединяется с липопротеидами и постепенно место повреждения меняет свою структуру, теряя клеточный состав. Формируется густая коллагеновая сеть с осевшими липидными компонентами, в результате чего сосуд становится более подверженным спазму.

Формирование атеросклеротической бляшки многоэтапное, оно занимает годы. Сначала просвет сосуда существенно не изменяется. По мере накопления липидов в стенке сосуда нарушается целостность эндотелия, возникают изъязвления и разрывы фиброзного покрова бляшки, его инфильтрация эритроцитами и фибрином. Это приводит к образованию тромбоцитарных агрегатов и микротромбов.

На этом процесс может либо приостановиться, либо послужить толчком к образованию тромба или ангиоспастическим реакциям. Органический стеноз коронарной артерии может варьировать от едва заметного пристеночного образования до полной окклюзии сосуда.

У многих больных первые кли нические проявления ИБС обнаруживаются лишь тогда, когда атеросклеротическая бляшка вызывает значительное стенозирование коронарной артерии. Чем проксимальнее поражение, тем большая масса миокарда подвергается ишемии в соответствии с зоной васкуляризации артерии. Сначала признаки ишемии миокарда обнаруживаются лишь при нагрузках.

Спазм коронарных артерий.

В последние годы получены многочисленные доказательства патогенетической роли спазма коронарных артерий при ИБС. С помощью селективной коронарографии удается увидеть и зарегистрировать картину спазма коронарных артерий. Приступ стенокардии, вызванный спазмом, возникает в покое без предшествующего повышения потребности миокарда в кислороде, как бы спонтанно.

Способность коронарных артерий изменять тонус (вазоконстрикция и вазодилатация) является нормальным свойством как пораженных, так и не пораженных атеросклерозом артерий. Наблюдаемая у больных спонтанной стенокардией локальная вазоконстрикция - одно из проявлений вазомоторной реакции коронарных артерий. Коронарная артерия и в норме обладает спонтанной миогенной активностью. Атеросклероз извращает реактивность артерии.

Повышенная чувствительность к воздействию факторов внешней среды лежит в основе патологических ангиоспастических реакций коронарных артерий. Всестороннее изучение спазма коронарных артерий показало, что у большинства больных он происходит на фоне органических изменений коронарных сосудов. Действительно, синдром коронарного спазма у больных без стойкой коронарной обструкции крайне редок. При этом степень сужения просвета коронарной артерии зависит как от степени органического поражения, так и от выраженности спазма.

Просвет коронарной артерии в области стеноза, особенно при эксцентрическом расположении атеросклеротической бляшки, непостоянный и зависит от изменений тонуса стенки артерии. При снижении тонуса непораженного cerмента просвет сосуда увеличивается, а при повышении тонуса уменьшается. В качестве примера рассмотрим больного с исходным органическим стенозом, равным 50%.

Дилатация сосуда (под влиянием регуляторных механизмов или применения лекарственного препарата) ведет к уменьшению стеноза до 25%, при котором стеноз гемодинамически незначим. Если под влиянием спазма стенозвозрастает до 75%, то у больного появятся симптомы стенокардии напряжения. Если спазм приведет к полному закрытию просвета коронарной артерии, то в зависимости от длительности спазма могут возникнуть приступ спонтанной стенокардии, инфаркт миокарда или наступит внезапная смерть.

Преходящие тромбоцитарные агрегаты.

В реализации ангиоспастических реакций коронарных артерий важное место принадлежит нарушению взаимоотношений между метаболитами арахидоновой кислоты - простагландинами и тромбоксаном '[Horrobin D., 1978]. Простациклин, вырабатываемый главным образом в интиме сосудов, обладает выраженной антиагрегационной активностью и совместно с простагландином вызывает дилатацию коронарных артерий.

Тромбоксан вырабатываемый главным образом тромбоцитами, является мощным 'вазоконстриктором и стимулятором агрегации тромбоцитов. Считают, что в норме между простациклином и тромбоксаном существует динамическое равновесие. При нарушении равновесия в зонах поврежденного эндотелия создаются особенно благоприятные условия для образования тромбоцитарных агрегатов.

Установлено, что число циркулирую щих в крови тромбоцитарных агрегатов возрастает у больных ИБС с низкой толерантностью к физической нагрузке, с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда. Их образование может стать важным дополнительным фактором, определяющим расстройства коронарного кровообращения, патогенетически связанным и с атеросклеротической бляшкой, и с ангиоспастическими реакциями коронарных артерий.

Морфологические и патофизиологические данные показывают, что все три патогенетических фактора (атеросклеротическая бляшка, спазм и тромбоцитарные агрегаты) неразрывно связаны между собой. Их участие в патогенезе ИБС неодинаково не только у разных больных, но даже у одного и того же больного на разных этапах эволюции заболевания.

Одна из форм коронарной патологии - снижение способности коронарных артерий к дилатации в отсутствие стенозирующих изменений, что клинически может проявляться типичными приступами стенокардии и положительными результатами велоэргометрической пробы.

Эта форма патологии еще недостаточно изучена и в каждом конкретном случае диагноз ИБС должен обосновываться данными объективных методов исследования, включая коронарографию у части больных. В настоящее время находят все больше доказательств того, что у больных ИБС при неизмененных коронарных артериях в ряде случаев можно думать о начальных стадиях кардиомиопатий (например, синдром Х).


По материалам книги "СТЕНОКАРДИЯ", В.С. Гасилин, Б.А. Сидоренко,
МОСКВА - издательство "МЕДИЦИНА", 1987 г.

 


 

Электрошокер - самозащита

 

Сегодня, для защиты в ночное время и в "глухих" местах, рекомендуют рассмотреть приобретение и использование (при необходимости) электрошокер, для самозащиты http://kuplu-elektroshocker.ru/.

При его применении:

Такой прибор-оружие может спасти человека от нападения неадекватного преступника или обозленного животного, иногда это спасает жизнь. Выбор за вами.

 



на главную  |   питание при диабете 2 типа  |   холестерин и диабет   |   толерантность к глюкозе   |